关于做好2024学年少儿住院互助基金医疗费用结算工作的通知

各区少儿住院互助基金管理办公室、（略）：
经市少儿住院互助基金管委会审议决定，2024学年互助基金收费标准小幅提高，参保范围、参保缴费时间、收（缴）费方式：（略）
一、参保范围与条件
(一)本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）的在籍在册学生（儿童）。
(二)本市户籍的学龄前未入托入园儿童（包括《（略）居住证》达标准积分人员的同住子女，下称“积分达标人员子女”）。
(三)本市户籍的18周岁以下（指2006年9月1日及以后出生，下同）未入学残障儿童与辍学学生（包括积分达标人员子女）。
(四)本市户籍的20周岁以下（指2004年9月1日及以后出生），且第1年复读的高中复读生（包括积分达标人员子女），并能提供就读学校出具的证明（须为全日制，且学时为1年）。
(五)本市户籍的18周岁以下已参加2024年度（略）城乡居民基本医疗保险（以下简称“居保”），在（略）（含港澳（略））、国外就读的学生。
(六)本市户籍人员的0-5周岁（指2018年9月1日及以后出生）未入托入园、暂未报（略）户籍，且已参加2024年度居保的子女。
(七)光明食品（集团）（略）下属农场（白茅岭农场、军天湖农场、上海农场、川东农场、海丰农场、黄山茶林场），（略）（以下称为“飞地”）职工子女中，具有上海户籍，在当地托幼机构和中小学校就读的在校学生（儿童），与长期在当地居住的18周岁以下散居儿童。
(八)在沪外籍人员子女学校（国际学校）就读的学生。
(九)以下人员不属于参保范围：
1.已参加“（略）职工基本医疗保险”（以下简称“职保”）的人员。
2.上文“参保范围”以外的其他人员。
二、医疗费用结算规定
(一)互助基（略）定点医疗制度
散居儿童须在参加互助基金所在地，在校学生可在户籍所在地或入托、入园、（略）住院治疗。急诊可（略）（略）范围内就近住院。
患儿因伤、病需入专科病房住院，而（略）（略）无该病种专科，可由（略）（略）转诊（略）（略）住院（（略））。
(二)互助基金支付范围
（略）必（略）规定的诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准予以结算。
(三)互助基金支付标准
符合上述规定的医疗费用，互助基金所设起付标准、支付金额计算方法、最高累计支付限额不变。
(四)互助基金待遇享受时间
互助基金按学年度享受支付待遇，即当年9月1日至次年8月31日为一个学年度。
1.集中收费阶段（9月1日至9月30日）符合参保条件的人员，缴费后自9月1日起享受当学年待遇。
2.新生儿在规定时间内参保的，自出生之日起享受待遇；学年中途户籍迁（略）的儿童或办妥《（略）居住证》积分通知书人员的同住子女，在规定时间内参保的，自参保缴费之日起享受待遇。
3.集中参保收费结束后，申请补缴互助基金的续保人员，设置3个月等待期，等待期满后方可享受互助基金待遇，之前已发生的医疗费用，互助基金均不予支付。
4.学年中途转学至（略）就读的学生，自办妥转学手续之日起中止待遇；学年中途加入职保的人员，自职保生效之日起中止待遇；其他参保人员，待遇均享受至当学年结束。
(五)不属于互助基金支付范围的费用
1.挂号、伙食、陪客费等，观察室（包括门急诊设置的病房）、日间病房（经批准纳入互助基金支付范围的日间手术病房和日间放化疗病房除外）、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房发生的全部费用。（略）在收治、转院过程中发生上述情况的费用。
2.不符（略）定点规定住院、（略）（略）（包（略））住院，及在（略）医院（“飞地”参保的儿童除外）住院治疗的费用。
3.自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、美容整形、交通事故所发生的全部费用，以及其他依法应由第三人承担的医疗费用。
4.因参加违法活动造成伤残所发生的医疗费用。
5.（略）规定的其他应当自理的费用（包括互助基金未明文参照医保文件规定执行的诊疗项目、药品、一次性耗材等费用）。
三、医疗费用结算办法
(一)住院医疗费用结算办法
1.参保人员住院医疗费用中属于互助基金支付的费用，（略）记账后，向（略）（以下简称“基金办”）申请结算。以下4种情（略）基金（略）基金办委托部门受理零星报销，请医院做好患儿及家长的告知工作。
(1)参加（略）城乡居民基本医疗保险的重残人员，其居保部分结算后符合互助基金规定的医疗费用，由区基金办受理零星报销。
(2)新生儿出院时尚未办妥居保或互助基金参保手续的，其医疗费用（略）基金办受理零星报销。
(3)异地居保参保儿童，（略）（略）持卡直接结算后，其符合互助基金规定的医疗费用，由区基金办受理零星报销。
(4)“飞地”职工子女医疗费（略）为（略）-（略））。
2.结算凭证审核与医疗费用结算申报办法。
(1)符合互助基金支付规定的住院医疗费用，（略）通过“（略）（略）”（下称“（略）”）进行参保待遇认证和费用结算，医疗证（包括“一网通办”电子医疗证实时亮证）作为结算凭证，（略）做好查验工作（2024学年医疗证封面样张见附件）。
(2)跨学年度住院的连续参保人员，其至8月31日的累计医疗费用已满（略）（含（略）），或连续住院已满三个月（含三个月）的，应按学年度分段结算，9月1日前完成2023学年医疗费结算；累计医疗费用不足（略）且连续住院未满三个月的，可在出院时两学年医疗费用合并结算，互助基金支付费用计入2024学年累计支付金额。符合按单病种限价支付规定的住院费用，均按累计医疗费用不足（略）的办法结算。
(3)（略）应在参保儿童出院结账后，及时上传结算费用及相关明细信息，保证信息真实、准确、完整。原则上应每日上传、每日对账。
(二)大病专科门诊费用、罕见病特异性药物费用结算办法
1.大病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，符合规定进行造血干细胞移植，肾、肝移植等手术及术后抗排异，接受肾透析）、罕见病患儿须到参加单位：（略）
原发性（先天性）免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断Ⅳ型）使用吗替麦考酚酯（限国产）的门诊药物费用，按市基金办相关文件（沪儿基金办〔2007〕31号、沪儿基金办〔2008〕11号）规定执行。
2.《就医记录册》的书写要按（略）卫生健康委对门诊病史的要求，病史的记载、检查化验、药品计量和用法等项目，必须书写完整、清晰，否则将影响患儿医疗费用的审核和支付。
3.大病专科门诊费用的明细清单，要（略）医保的有关规定，分别设立“分类自负”、“自负”和“自费”费用金额。不得代配药。
(三)医疗费用申请结算期限
医疗费用（包括跨学年分段结算的医疗费用）应于患儿出院（包括中途结算）、门诊的三个月内，向（略）基金办申报结算，逾期视作放弃结算权利。2023学年发生的互助基金医疗费用申报结算时间截至2024年11月30日。
四、其他要求
1.（略）要严格掌握住院指征，对于患儿的诊断、治疗做到“五合理”（合理住院、合理用药、合理检查化验、合理治疗、合理收费）。
2.（略）要严格执（略）定点医疗规定，并查验有效医疗证（包括电子医疗证）、转诊单。在收治患儿时应做好告知，尤其对（略）非急诊住院的患儿，在收治入院前须提醒家长按规定转诊，不得随意将互助基金的参保儿童转至（略）（略）或（略）、（略）等。
3.（略），应（略）户籍或持《（略）居住证》的新生儿家长发放《告新生儿家长书》（由市基金办统一印制）；（略），应提醒患儿家长及时办理参加居保和互助基金的手续。
4.（略）应及时完成收治患儿的待遇资格审核和费用结算工作。对于已申报结算的医疗费用要及时上传费用明细，未按规定上传或未成功上传的费用，基金办将拒绝受理结算申请。
5.（略）应在动态维护医保结算项目编码时将互助基金纳入一并管理、维护，要完善收费明细清单的设置，对互助基金不予支付的药品、医疗服务项目、可另收费的一次性使用医疗器械、手术特殊仪器设备等要有明确标识。
6.互助基金管理办公室受政府委托，承（略）居保（中小学生和婴幼儿人群）住院医疗费用的结算（报销）职能，（略）应按规定做好参保人员（包括未参加互助基金人员）的医疗费用结算工作。符合居保支付规定的住院费用，（略）直接结算，医保就医凭证（包括社保卡、医保卡、电子医保凭证等）作为结算凭证。（略）结算人员的医疗费审核与报销工作。
7.为了方便参保儿童结算医疗费用，提高对参保儿童及其家长的满意度和获得感，对于已参保但因参保信息传递滞后致出院时未查到居保和/或互助基金待遇、出院后补参保的儿童，（略）应受理重新结算。对于（略）基金办申请报销医疗费用的患儿，医院应参照参保人员提供有医保、互助基金支付范围的明细清单，异地医保持卡直接结算人员同时提供跨省异地就医住院结算单。
8.（略）的指导与沟通，加强对医疗费用的审核管理，（略）按相关规定，遵守医疗规范，并及时、准确地做好参保儿童医疗费用的结算工作，尽量避免发生非直接结算情况。
附件：2024学年医疗证样张

（略）2024年8月8日