【资阳市中医医院】四川省资阳市中医医院关于接收药品申报资料的公告

根据我院临床诊疗工作需要，拟于近期接收药品申报资料，现将相关事项公告如下：一、申报原则（必须同时满足）（一）属于“（略）”挂网药品；（二）属于《药品品种申报目录》（附件3）包含品种；（三）（略）（不包括仅签订专供药品集采合同的配送企业），并在“（略）”中已确认配送关系；(四)申报资料的递交单位：（略）
（略）（略）
2024年9月6日
附件1：封面（略）：申报药品名称：（略）
（略）药品通用名剂型规格申报了的品种请打√备注
1维立西呱片片剂5mg
2注射用重组人脑利钠肽粉针剂0.5mg/500U/支
3阿利西尤单抗注射液注射液1.0mL:75mg预填充式注射笔
4德谷胰岛素利拉鲁肽注射液注射液300u/支
5非奈利酮片片剂10mg/片
6复方电解质醋酸钠葡萄糖注射液注射液500ml/袋
7ω-3甘油三酯（2%）中/长链脂肪乳/氨基酸（16）/葡萄糖（36%）注射液注射液625ml/袋
8注射用多种维生素（13）注射剂5ml/瓶
附件4新药申报信息表配送企业：名称：（略）
药品通用名商品名
剂型包装规格
（略）
（略）采购类别适用科室
药品来源国产□川产□进口分装□进口□
报销范围医保甲□医保乙□自费□基药类别国家基药□非基药□
医保码
药品简介例:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件、件包装量及空间占位大小（长×宽×高cm）等
备注：若因医保版本更新，医保信息以最新公布版本为准。附件5新药申报评价指标（一个品种一张表格）配送企业（公章）生产企业：申报药品名称：（略）
（略）指标内容填列内容（配送企业填列）
1（略）
2药品是否符合两票制规定
3是否存在涉嫌弄虚作假或违规的情形
4是否国家组织集中采购中标药品
5是否国家基本药物
6是否国家谈判药品
7是否原研药或通过一致性评价品种
8医保药品大类（甲类/乙类/自费）
9产地（国产/进口，若国产，是否川产，说明川内产地）
10药品包装规格及包装量：（如10mg/ml*12片/盒/瓶等）
11整包装价格：元/（盒/瓶/袋)
12最小包装规格申报单价：元/（支、盒、瓶、板等）
13药品效期（年）
14适应症（说明书列明的具体适应症）
15药品剂型：（如属于优势剂型请提供生产企业证明材料）
16药品用量及用法：（每天用药次数及单次用量，用药便捷性和依从性等方面的要求）
17药品存储（常温/冷藏/其他特殊要求）
附件6新药申报承诺书（略）的《药品检验报告书》并加盖企业原印章。五、保证药品的包装、标签及说明书符合有关规定。包装牢固，符合储存和运输要求。六、保证药品的储存及在途条件符合药品质量标准规定。七、发现药品有质量问题、数量短少、破损等，所造成的损失由本企业全部承担。八、对近效期药品，本企业销售人员应积极协商退、换货事宜。九、（略）采购计划数量及时配送药品。十、紧急情况下，企业接到采购应急药品通知后，原则上应于4（略）药库，并确保所供药品的质量合格。生产企业（公章）：申报企业（公章）：
签署日期：年月日签署日期：年月日附件9药品生产企业授权委托书（略）：，电话为本企业代理人，全权负责本次药品资料申报工作。委托时间：年月日至年月日在撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被委托人签署的所有文件（在授权有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。配送企业名称：（略）
附：被委托人身份证复印件（正反面）
附件11“两票制”承诺书（略）、数量等信息能相互应证，保证真实有效。若有违反，（略）承担。配送企业（公章）：法定代表人（签名）：签署日期：年月日附件12：新药价格申报表（按申报的品种汇总在一张表上）
（略）药品名称：（略）
生产企业（盖章）配送企业（盖章）日期：年月日
附件13：（略）（略）新药遴选评分表
药品名称：（略）
签名：日期：
（略）生产厂家（10分）资料完整性（（略））（40分）最小制剂单位：（略）
备注：
1.生产厂家（10分）：国产10分，进口6分；
2.资料完整性（40分）:缺一项扣2分；
3.最小制剂单位：（略）
4.采购类别（集采、国谈、价格联动、备案采购）(10分）：集采10分，国谈8分，价格联动6分，备案采购2分
5.价格（略）域（红、黄、绿）（20分）：绿区20分，黄区10分、红区5分；
6.是否基本药物（10分）：基本药物10分，非基本药物0分。
7.若同一药品得分一样，（略）则中选，若同（略）以价格低者中选。